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胃腸道疾病患者治療缺鐵性貧血的考量

 

台南市立醫院藥劑科藥師 羅惠珍

摘要

胃腸道是身體中最常發生出血的位置,亦是導致缺鐵性貧血的潛在危險因子,利用大腸鏡和上胃腸道內視鏡檢查找出病因,選擇治療方式。欲治療缺鐵性貧血可給予鐵劑,鐵劑的給予途徑有口服和注射劑型,口服劑型是最方便的給藥途徑,但是會引起胃腸道的不適而限制臨床上的使用,針劑劑型則是替代的選擇,雖然針劑會出現過敏反應,需給予測試劑量,但新一代的注射劑 (如 ferric carboxymaltose) 出現過敏反應的報告目前則是沒有的,但仍需要更多的資料佐證之。

關鍵字: 缺鐵性貧血、發炎性腸道疾病、幽門螺旋桿菌根除療法、iron deficiency anemia、infInflammatory bowel disease 、eradication therapy of Helicobacter pylori

壹、前言

缺鐵性貧血是開發中及已開發中國家都存在的健康問題,導致缺鐵性貧血的危險因子多與飲食習慣有關。偏食習慣者,長期對含鐵質食物攝取不足或需求量增加,例如:成長中的兒童、生理期女性、懷孕婦女或是大於65歲的老年人;食物吸收不良者,例如:胃潰瘍、食道炎、發炎性腸道疾病患者。從患者的用藥史也可評估是否有缺鐵性貧血,例如長期服用非固醇類消炎止痛劑、類固醇、阿斯匹靈。胃腸道疾病是鐵劑吸收不良的主要原因也是身體中發生出血最常見的位置,所以治療缺鐵性貧血不止需要補充鐵劑,更要找出導致缺鐵性貧血的疾病並治療之。

貳、缺鐵性貧血的症狀和病因

缺鐵性貧血的原因是體內的血紅素合成異常,主要表現是貧血,出現異食癖 (喜歡特別的食物,例如冰塊),上胃腸道黏膜萎縮 (舌乳頭萎縮,舌頭表面呈現光滑狀,胃酸減少),匙狀指甲等症狀,尤其是胃酸減少會降低鐵劑在胃腸道的吸收而使貧血更加嚴重。

導致缺鐵性貧血的原因主要分為二類:一是鐵質利用率增加或鐵質流失增加 (急慢性血液流失、成長中的兒童、懷孕婦女),二是減少鐵劑再吸收 (例如不當的飲食、施行手術或胃腸道疾病所致的鐵質吸收不良),導致多種胃腸道疾病 (表一),且缺鐵性貧血也是惡性胃腸道疾病、腹腔疾病出現的警訊,不可不慎。

 

表一 導致缺鐵性貧血的胃腸道疾病1

減少鐵質再吸收

增加鐵質流失 (胃腸道出血)

腹腔疾病

食道 (食道癌和食道炎)

短腸症候群

胃 (胃潰瘍、胃炎、胃癌)

胃酸缺乏 (幽門螺旋桿菌感染)

小腸 (血管損傷 vascular lesions)

施行胃腸造口繞過十二指腸,而十二指腸是鐵質吸收最佳位置

大腸 (血管損傷vascular lesions、大腸癌、腺瘤、腸炎)

 

參、缺鐵性貧血的治療

藥物治療和營養治療,是目前進行的治療方針。食物選擇肉類、魚類、家禽類、柳橙汁、富含維生素C的食物,不同時服用牛奶 (乳製品)、茶類、含咖啡因飲品,若需要服用時,請與鐵劑服用時間間隔二小時。

對胃腸道疾病患者而言,缺鐵性貧血是缺乏臨床症狀卻是危及生命的疾病,對於患者疾病的評估,以過去病史、現在的症狀及胃腸道出血位置在何處為主,選擇大腸鏡檢查或是上消化道內視鏡檢查幫助確認診斷,接受鐵劑治療時需考慮鐵劑補充劑的副作用及患者目前出血的位置和程度1

一、口服鐵劑

口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選藥物,依鹽類不同其吸收率亦有差異 (表二),以有效性和副作用做為比較 (randomized, double blind study),ferrous sulfate、ferrous gluconate、ferrous fumarate 三者間無明顯差異,而使用口服鐵劑主要的限制是未被吸收的鐵對胃腸造成的不適,Rimon et al 提出每天給予15 mg 元素鐵就足以校正鐵的不足1,給予的方式建議由低劑量一天一次早上飯後服用,再依序增加劑量,若無胃腸不適 (如上腹疼痛、腹瀉)情形,建議空腹服用,增加口服鐵劑的吸收率。

 

表二 口服鐵劑吸收率的差異2

口服鐵劑

元素鐵的吸收率

Carbonyl iron

100.0%

Polysaccharide iron complex

100.0%

Ferrous fumarate

33.0%

Ferrous gluconate

12.0%

Ferrous sulfate

20.0%

 

二、注射劑型鐵劑

注射劑型鐵劑使用時機是口服鐵劑引起胃腸不適無法耐受時,需盡快回復血紅素 (hemoglobin) 和鐵蛋白 (ferritin) 值,雖然可以快速進入血液循環中,幫助紅血球生成,快速回復血紅素,但是未結合鐵導致的副作用包括:噁心、低血壓、心搏過速、呼吸困難及 LMWID (low molecular weight iron dextran) 可能出現少見但致命的過敏反應,在輸注過程均需留意。對於 iron dextran 可先給予25 mg 測試劑量,若患者無出現過敏反應,則給予全劑量輸注 (total dose infusion),不建議使用肌肉注射,缺點是注射部位吸收不完全且有注射部位疼痛的問題,劑量的計算是依循 Ganzoni's formula: [2.4×body weight (kg)]×[target Hb (g/dL) — observed Hb (g/dL)]+500 mg (貯存鐵),計算男性需求量,貯存鐵 則為700-900 mg。

FeCarb (ferric carboxymaltose) 是靜脈鐵劑複合物,可以允許高劑量在短時間輸注完成。建議給予劑量15 mg/kg (體重66 kg 以下者),體重若大於66公斤則給予1000 mg,在15分鐘內給藥完成且可在短時間內提高血紅素和鐵蛋白值,目前報告的副作用有輕度至中度皮膚過敏反應 (例如紅斑性疹塊和搔癢),建議使用族群年紀需大於14歲3,4,雖然已在歐洲上市使用,但尚未獲得美國 FDA 核准,靜脈注射鐵劑的選擇可參考表三。

 

表三 靜脈注射鐵劑的選擇1

 

LMWID

Iron gluconate

Iron sucrose

FeCarb

IV injection dose

100 mg over 2-5 min

125 mg over 10 min

100 mg over 5 min

100 mg over 2 min

Test dose required

Yes,25 mg slow IV push

No

No

No

Maximal single dose for IV infusion

Not limited

125

500

1000

Total dose infusion

Yes, in NS over 1-6 h

No

No

No

Direct iron donation to transferrin

1~2

5~6

4~5

1~2

Pregnancy category

C

B

B

N/A

Life threatening

ADEs

3.3/1000000

0.9/1000000

0.6/1000000

N/A

註:

LMWID: low molecular weight iron dextran

FeCarb: ferric carboxymaltose

IV: intravenous

ADE: adverse drug event

NS: normal saline

N/A: not available

 

肆、疾病的考量

一、發炎性腸道疾病

發炎性腸道疾病的病因學複雜,貧血是最常見的症狀之一,多屬於缺鐵性貧血。主要是因為血液持續由胃腸道流失,克隆氏症影響近端小腸而減少鐵的吸收,由此可知發炎性腸道疾病患者血清鐵持續流失,吸收量不足,缺鐵性貧血在這一族群的平均盛行率是17%,若將患者區分為門診患者和住院患者,則盛行率是不同的,門診患者是16%,住院患者則高達68%5

近來研究指出靜脈鐵劑治療優於口服鐵劑治療,發炎性腸道疾病患者的胃腸道對口服鐵劑吸收率不佳,且胃腸道不適的副作用易導致患者的服藥順從性降低。Lindgren et al 研究指出靜脈鐵劑治療對發炎性腸道疾病患者是更有效的,且發現口服鐵劑治療患者自行停用藥物比率是24 %1

靜脈注射鐵劑可以將血紅素值在短時間提高,改善患者貧血的問題,且也適用具有中至重度貧血的洗腎患者。口服鐵劑不為臨床醫師用來為發炎性腸道疾病患者治療缺鐵性貧血,除了其效果不佳外,還有胃腸道的副作用 (上腹部疼痛和腹瀉),可能惡化發炎性腸道疾病,且由於未吸收的鐵劑會排除至糞便中,使糞便顏色呈黑色,增加醫師判斷患者目前病況程度的困難。雖然口服鐵劑具有服藥方便的優點,但是若發炎性腸道疾病患者血紅素值小於10 g/dL,需要另尋治療方法使其儘快回復正常血紅素值,患者如使用口服鐵劑無法耐受胃腸道的副作用,或是口服鐵劑無法達到預期治療效果,則可建議使用靜脈注射鐵劑。

對於發炎性腸道疾病患者而言,不論其選擇口服鐵劑或是鐵劑注射劑型,皆需依其症狀的嚴重度,患者的年紀、是否有心肺合併症等因素列入考慮。控制缺鐵性貧血的重要性就如同控制腹瀉症狀一樣重要,患者出現呼吸困難、心搏過速、嚴重倦怠感、胃腸道目前是出血狀態,均建議將靜脈注射鐵劑做為第一線治療1

二、 幽門螺旋桿菌感染

缺鐵性貧血患者若接受鐵劑治療仍無法回復血紅素和鐵蛋白值,則可給予碳十三呼氣試驗或進行糞便檢查幽門螺旋桿菌抗原看其有無存在,結果發現患者有幽門螺旋桿菌感染情形,加上近來研究指出不明原因缺鐵性貧血,施行鐵劑治療合併幽門螺旋桿菌根除療法,則患者的缺鐵性貧血症狀可獲改善且血紅素值和血中鐵蛋白回復正常值6

給予口服鐵劑加上幽門螺旋桿菌根除療法對於缺鐵的性貧血的治療勝於單獨口服鐵劑治療,更發現 bismuth 三合一療法優於 PPI (proton pump inhibitors) 三合一療法6。但是對於復發性的缺鐵性貧血是否再給予幽門螺旋桿菌根除療法,則需要再評估,且使用幽門螺旋桿菌根除療法預防缺鐵性貧血復發則是不被建議的。

伍、討論

幽門螺旋桿菌和缺鐵性貧血的關係,因為案例報告的增加,提出此理論的學者亦愈來愈多。給予幽門螺旋桿菌根除療法加上鐵劑治療,患者的血紅素和血中鐵蛋白值具有意義的改善6。發炎性腸道疾病的患者無法耐受口服鐵劑的治療時,給予注射劑型鐵劑是可行的。新一代的鐵劑注射劑具有方便性和有效性,適合高劑量的給予,減少給藥次數,增加患者用藥的順從性,但使用上的安全性仍需持續監測中。

口服鐵劑在治療上是方便且有效的,但是因其耐受性不佳,易造成胃腸道的不適使得患者的服藥順從性降低,而給予二個月後,若血紅素和鐵蛋白無法趨近正常值,靜脈給予鐵劑就需考慮,因為靜脈劑型對於鐵的貯存率和耐受性均優於口服劑型。

參考資料:

1. Bayraktar UD, Bayraktar S: Treatment of iron deficiency anemia associated with gastrointestinal tract disease.World J Gastroenterology 2010 June 14; 16(22):2720-2725.

2. Beata Ineck, Barbara J., Mason and William Lyons:Iron deficiency anemia in pharmcotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh edition. NEW YORK., 2008: 1647-1651.

3. Stefanie Kulnigg,Simeon Stoinon,Vladimir Simanekov, et al: A Novel intravenous iron formulation for traeatment of anemia in inflammatory bowel disease: The Ferric carboxymaltose (FERINJECT) randomizide controlled trial.American Journal of Gastroenterology 2008; 103: 1182-1192.

4. Katherine A, Lyseng Williamson and Gillian M. Keating: Ferric carboxymaltose. A review of its use in iron -deficiency anemia. Drug 2009; 69(6): 739-756.

5. Fernando Gomollon, Javier P. Gisbert. Anemia and inflammatory bowel diseases.World J Gastroenterol 2009 October 7; 15(37): 4659-4665.

6. Xiaolu Huang, Xinhua QU, Weili Yan, et al: Iron deficiency anemia can be improved after eradication of Helicobacter pylori. Postgard Med J 2010; 86 :272-278.

7. C Gasche, M C Lomer, L Cavill, G Weiss. Iron: Anaemia, and inflammatory bowl diseases. Gut 2004; 53:1190-1197.

8. David Gozzard:When is high-dose intravenous iron repletion needed?Assessing new treatment Options? Drug design, development and therapy 2011; 5: 51-60.

9. B Annibale, G Capurso, E hahner et al: Concomitant alterations in intragastic pH and ascorbic acid concentration in patient's with helicobactor pylori gastritis and associatediron deficiency anemia. Gut 2003; 52: 496-501.

10. Michael Auerbach, Harold Ballard.Clinical use of intravenous iron: administration, efficacy, and safety. American Society Hematology 2010.

11. 溫家慶、林家義:鐵相關檢驗於診斷缺鐵性貧血的準確性及效益評估。內科學誌 2005: 16: 269-273。

 

 

 

 

 

 

整篇看完總結~

 

要解決因為腸胃道發炎潰瘍早成的缺鐵性貧血

 

第一件事 就是修復好腸胃道組織,不然是無法有效從飲食中去補充鐵質的~~

 

 

 

 

 

 

第二篇~

鐵質缺乏可能造成的症狀:

1、貧血、容易疲倦,食慾不振。

2、口腔黏膜發炎,抵抗力差、容易反復感染。

3、容易吸收環境中的鉛及鎘並中毒。

4、懷孕婦女可能造成早產或胎兒體重過輕。

5、異食癖:對於不適合當食物的東西產生反常的食慾,如黏土或紙製品,或對吃冰產生異常的癖好,乃缺鐵者的特徵之一。這些症狀在補充鐵之後很快的消失。

6、甜菜尿:偶而缺鐵者會產生甜菜尿,亦即吃了甜菜解出了紅色的尿。原因是甜菜的色素會被鐵去色,而缺鐵者的這種能力受損,因此色素原封不動的解出來。

鐵質缺乏的可能原因包括:

1、鐵質的攝取不足:以牛奶為主食的嬰兒及小孩(因牛奶中含鐵量少),極度偏食者,體重過重者、過輕者。

2、鐵質的吸收不良:胃酸分泌不足者(包括罹患萎縮性胃炎者,以及長期服用含制酸劑的胃藥者)。素食者(某些植物來源的鐵的生物可用率約只有2%,肉類來源的鐵的生物可用率約15-20%,母奶來源的鐵的生物可用率達50%)。大量飲茶及咖啡者。

3、鐵質的需求量大增:成長中的青少年,懷孕或哺乳的婦女,運動員。

4、鐵質的流失量太大:是經血流失過多,慢性的胃腸道出血(例如痔瘡、腸道癌症等)。

如何補充鐵質:

1、富含鐵質的食物:肝臟、牡蠣、大豆、米、燕麥、黑麥、無花果、杏仁、馬鈴薯、肉類(牛、豬、雞、魚)、蛋、全麥麵包、胡蘿蔔、南瓜、乾棗。

2、菠菜與扁豆雖含鐵量多,但因富含植酸會阻礙鐵的吸收,所以不是理想的補鐵食物。

3、維他命C可增加植物性鐵的吸收率達3倍,因此建議鐵質與維他命C或果汁一併補充。

4、茶、咖啡、牛奶會阻礙鐵質的吸收,須與富含鐵的食物分開食用。

5、空腹補充鐵吸收效果是非空腹食時的二倍。但要注意胃腸道的副作用。

6、不與鈣一起補充,因鈣會下降鐵的吸收。

由上可知,缺鐵可以造成相當多的症狀,但因症狀常不具特異性,因此缺鐵常未被診斷出來。另外,若患者同時罹患其他疾病,如心臟病等,也會因缺鐵性貧血而致症狀加重,必須特別小心。

若病人缺鐵性貧血找不到原因,必須小心是否潛伏著胃腸道癌症在慢性出血,當進一步進行檢查,早期發現,以免錯失治療良機。

 

 

 

 

 

 

總結~為了改善缺鐵性貧血~我們吃燒肉及牛排去吧~(大誤)

 

 

 

 

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